Solicitud de cuentas

En este formulario podrá solicitar la revisión de su cuenta ambulatoria, hospitalaria o de urgencia a nuestra área respectiva, para poder aclarar sus dudas.

¿Quién realiza la solicitud?

Información de la persona que realiza la solicitud

Nombre completo de quien realiza la solicitud

Rut o Pasaporte de quien realiza la solicitud

Fecha de nacimiento de quien realiza la solicitud

Número de Teléfono de quien realiza la solicitud

Mail de quien realiza la Solicitud

Nombre completo del Paciente

RUT o Pasaporte del Paciente

Fecha de nacimiento del Paciente

Número de Teléfono del Paciente

Mail del Paciente

Información de la solicitud

Tipo de solicitud

Tipo de atención

Lugar de atención (Atención ambulatoria)

Lugar de atención (Atención a domicilio)

Lugar de atención (Hospitalización)

Lugar de atención (Medicina preventiva)

Lugar de atención (Telemedicina)

Lugar de atención (Urgencia y Rescate)

¿Cuál es su solicitud? (Revisión de Cuentas)

¿Cuál es su solicitud? (Hospitalización)

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